Hüftgelenk & Oberschenkel

Konservative Behandlung:

  • Jochen Fikentscher

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    • Bandscheibenprothesen
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    • Endoprothetik (Hüftgelenk, Knie) Wechseloperationen
    • Spezielle Schmerztherapie

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    • Arthroskopische Kniechirugie
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Behandlungsspektrum der Hüfte

Hintergrund

Das Hüftgelenk ist nach dem Kniegelenk das zweitgrößte Kniegelenk des Körpers. Es ermöglicht die komplexen Bewegungsabläufe der Beine beim Stehen, Gehen, Laufen oder Springen. Die Häufigste Erkrankung ist der Hüftgelenksverschleiß (Arthrose). Hierbei verändert sich das Gelenk meist langsam über viele Jahre und es entstehen kontinuierliche Schmerzen und Beschwerden. Der Kunstgelenkersatz der Hüfte ist die Therapie der Wahl und eine der erfolgreichsten Operartionen der letzten 50 Jahre. Diese Operation wird in Deutschland ca. 200 000 mal pro Jahr durchgeführt.


Anatomische Grundlagen

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit Hüftpfanne und Hüftkopf. Beide sind  von Gelenkknorpel überzogen. Dies bedingt, dass die Reibung zwischen den sich bewegenden Oberflächen minimal ist und die Gleitflächen lange erhalten bleiben. Der Rand der Hüftpfanne wird durch einen Dichtungsring aus Fasergewebe, das sogenannte Labrum, vergrößert. Das Hüftgelenk ist in eine derbe, straffe Kapsel eingepackt und von einem Muskelmantel umgeben. Im Gegensatz zum Kniegelenk zeigt das Hüftgelenk eine hohe Kongruenz und einen sog. Formschluß. Die Kugel wird vornehmlich durch die Kapsel- und Bandstrukturen im Gelenk stabilisiert. Die Muskulatur hingegen bewegt das Bein und stabilisiert das Becken.
Auf der Vorder- und Rückseite des Hüftgelenkes verlaufen wichtige Nerven und Blutgefäße, welche die Extremitäten versorgen. An der Vorderfläche des Hüftgelenkes ziehen diese unter der Leiste in das Bein. Der sog. Nervus ischiadicus (Ischiasnerv) läuft am hinteren Rand der Kapsel und des Oberschenkelknochens (Femur) bis in den Fuß.


Schmerzen im Hüftbereich

Schmerzen im Hüftbereich können unterschiedliche Ursachen haben. Man unterscheidet akute (neu aufgetretene) und chronische Schmerzen. Die Schmerzen können unterschiedliche Qualitäten vorweisen und z.B: stechend oder dumpf sein. Auch die Lokalisation (der Ort) der Schmerzen ist unterschiedlich. Schmerzen, die im Hüftgelenk entstehen werden meist in der Leiste wahrgenommen und können bis zum Knie ausstrahlen. Aber auch Schmerzen im Gesäß oder seitlich am Becken werden manchmal angegeben. Schmerzen im Gesäß, die oft akut aufgetreten sind, sind häufig dem sog. Iliosakralgelenk zuzuordnen. Dieses straffe Gelenk verbindet die Wirbelsäule mit dem Becken und kann nicht selten „blockieren“. Man nennt dies umgangssprachlich eine „Hexenschuß“. Ein eher seitlicher Schmerz kann z.B. eine Schleimbeutelentzündung über dem Oberschenkelknochen darstellen und behindert meist beim Liegen auf der betroffenen Seite. Einschießende Schmerzen bei bestimmten Bewegungen deuten auf eine Schädigung des Labrums hin. Dies ist oft mit einem Trauma oder einem Unfall in Verbindung zu bringen. Dies schildert nur eine kleine Auswahl der möglichen Ursachen für Hüftbeschwerden. Eine Eingrenzung auf eine bestimmte Erkrankung ergibt die genaue Beschreibung des Schmerzbildes, des Schmerzortes, der Schmerzausprägung und die Beschreibung des zeitlichen Auftretens. Eine klinische Untersuchung ist dann notwendig um möglicherweise weiterführende Untersuchungen einzuleiten.


Hüftgelenksarthrose

Die häufigste Erkrankung der Hüfte ist die Coxarthrose (Hüftarthrose), der Verschleiß des Hüftgelenkes. Es gibt eine familiäre Häufung der Erkrankung, Männer und Frauen sind gleichmäßig betroffen. Die genaue Ursache der sog. Idiopathischen Arthrose ist bis heute noch nicht sicher bekannt. Es gibt angeborene und erworbene anatomische Fehlbildungen oder -entwicklungen der Hüfte, die zu einer Arthrose führen können. Eine Dysplasiecoxarthrose beispielsweise bezeichnet einen Verschleiß aufgrund einer nicht regelrecht angelegten Hüftpfanne. Eine sog. ECF (Epiphysiolysis capitis femoris), ein in der Pubertät aufgetretenes leichtes Abrutschen des Hüftkopfes, führt zu knöchernen Fehlbildungen, die zu einem Anschlagen (Impingement) des Hüftkopfes am Pfannenrand führen können (FAI, Femoro-acetabulares Impingement). In der Folge entsteht eine mechanisch verursachte Knorpelschädigung und damit eine Arthrose. Eine posttraumatische Coxarthrose ist durch einen Unfall und die dadurch hervorgerufenen Folgen verursacht.
Bei allen diesen Erkrankungen wird der Knorpelüberzug von Hüftkopf und -pfanne abgerieben, das Gelenk verliert seine Passform. Knochen reibt auf Knochen und der Körper bildet an den Rändern der Gelenkpartner knöcherne Anbauten (sog. Osteophyten). Durch diese Veränderungen kommt zu einer lokalen Entzündung im Gelenk und zu einem Gelenkerguß, der zunehmend Schmerzen verursacht. Der ständig erhöhte Druck im Gelenk führt dazu, dass der angrenzende Knochen ausgehöhlt wird – es bilden sich Geröllzysten.


Konservative Therapie der Hüftgelenkschmerzen

Die Therapie richtet sich natürlich nach der Art der Erkrankung. Am Beispiel der Coxarthrose ist die Basistherapie immer die Physiotherapie und die medikamentöse Therapie. Man versucht auf diese Weise die Beweglichkeit des Hüftgelenkes zu erhalten oder sogar zu verbessern. Anders als beim muskelgeführten Kniegelenk ist der Erfolg der physiotherapeutischen Behandlung oft leider nur begrenzt und kurz anhaltend. Vor einer anstehenden Operation hilft sie jedoch die Beweglichkeit zu erhalten und die Kraft zu stabilisieren. Man weiß heute, dass der Erfolg einer Operation maßgeblich auch von der Funktion der Weichteile vor der Operation beeinflusst wird. Die begleitende antiphlogistische (antientzündliche) Schmerztherapie lindert zum Einen die Schmerzen, kann aber auch die Ausprägung der Entzündung vermindern und damit auch des schmerzverursachenden Gelenkergusses. Hier kommen Medikamente wie z.B. Diclofenac, Ibuprofen oder andere zur Anwendung. Einen weiteren Arm der Behandlung bilden in einem frühen Stadium der Arthrose Nahrungsergänzungsmittel wie vor allem Glukosaminsulfat oder ähnliche Substanzen. Die Ursache der Arthrose, der Verschleiß und das fortschreiten des Verschleißes, kann hierdurch aber sicherlich nicht zurückgeführt sondern höchstens verlangsamt werden. Bei persistierenden Beschwerden kann eine Injektion mit einem Corticoid (kortisonhaltiges Präparat) manchmal eine länger andauernde Entzündungsverminderung bewirken. Diese Injektion sollte direkt in das betroffene Gelenk erfolgen.


Zementfreie Hüfttotalendoprothese

Ist das Hüftgelenk nicht mehr durch konservative Maßnahmen wie Krankengymnastik, physikalische Therapie oder Spritzen in das Gelenk zu erhalten, gibt es die Möglichkeit des Ersatzes durch ein künstliches Hüftgelenk.  Diese Operation wurde in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts durch Sir John Charnley in England perfektioniert und ist seitdem eine Erfolgsgeschichte. Allein in Deutschland werden fast 200 000 Endoprothesen pro Jahr operiert, über 2 Millionen Patienten leben mit einem Kunstgelenk.                                                         
Bei den meisten Patienten wird in der Regel ein zementfreier Totalersatz durchgeführt. Hierbei werden beide Verankerungsteile aus Titan nur im Knochen verblockt und wachsen im Knochen ein. Spezielle Instrumente erlauben eine genaue Präparation des Knochens und unterschiedliche Prothesengrößen und –designs erlauben eine maßgeschneiderte Auswahl des richtigen Implantates.
Trotzdem muss jede Operation individuell geplant und mit großer Sorgfalt durchgeführt werden. Jede Operation wird bei uns mit einer speziellen Planungssoftware am Computer geplant, um eine optimale Prothesenauswahl zu gewährleisten.


Operationsablauf

Zunächst wird das Hüftgelenk für den Einsatz des Gelenkersatzes vorbereitet und der verschlissene Hüftkopf entfernt. Heutzutage werden verbreitet gewebeschonende (minimalinvasive) Operationsverfahren angewendet. Minimalinvasiv meint hier aber nicht nur einen kleinen Hautschnitt von ca. 8-15 cm Länge, sondern die schonende Behandlung der Muskeln und Kapsel/Bandstrukturen. Es gibt verschiedene Ansätze und Verfahren, um das Hüftgelenk darzustellen. Es kann von vorne (anterior), seitlich (lateral) oder hinten (posterior) zum Gelenk präpariert werden. Wir verwenden meistens einen sog. anterolateralen oder den anterioren Zugang.
 

Anschließend wird zunächst die Gelenkpfanne präpariert, um eine gute Verankerung der Pfannenkomponente zu erreichen. Mit einer Fräse wird zunächst das Knochenlager vorbereitet und dann eine Titan-Metallschale eingesetzt.

In die Titan-Metallschale wird eine zweite Schale (das sog. Inlay) aus Kunststoff (Polyethylen) oder Keramik eingepasst, als Gleitoberfläche zum künstlichen Hüftkopf. Man muss in jedem Fall individuell entscheiden welche Gleitpaarung für den Patienten am sinnvollsten ist.

Im zweiten Teil der Operation wird dann der Oberschenkel zur Aufnahme des Prothesenstiels präpariert. Hier gibt es verschiedene Modelle, die eine unterschiedliche Präparation benötigen (Kurzschaftprothese oder Standardprothese). Bei der zementfreien Standardversorgung wird der Knochen mit einer Raspel vorbereitet und mit dieser einliegenden Raspel kann ein Probelauf der einliegenden Prothese simuliert werden.
 

Bei erfolgreichen Probelauf wird dann der endgültige, beschichtete (zum schnelleren Einwachsen) Titanschaft in den Knochen eingepresst.



 

Die Pfanne und auch den Schaft gibt es in verschiedenen Größen und Formen, um eine bestmögliche Passform zu erreichen. Der künstliche Hüftkopf, welcher aus Metall oder Keramik besteht, wird am Ende auf dem Schaft verankert. Diese Kugel artikuliert dann mit dem Inlay der Pfannenprothese.

Mit dem bei uns verwendeten System gibt es mittlerweile seit über 25 Jahren sehr gute Erfahrungen, die in den Prothesenregistern der skandinavischen Länder und in Australien bereits jetzt gut dokumentiert sind. Auch Deutschland wird jetzt ein solches Register eingeführt, an dem auch unsere Patienten teilnehmen. Auch wir verwenden diese lange und gut dokumentierten Implantate, von denen im Durchschnitt nach 15 Jahren über 90% problemlos funktionieren.


Zementierte Hüfttotalendoprothese

Ist die Knochensubstanz im Beckenknochen oder Oberschenkelknochen nicht mehr ausreichend, gibt es die Möglichkeit der zementierten Verankerung. Eine Kunststoffpfanne wird direkt in den Pfannengrund einzementiert. Dies erfolgt mit einem Acrylzement (wie in der Zahnheilkunde), der bereits am Ende der Operation fest ausgehärtet ist. Auch den Prothesenschaft kann man zementiert im Knochen befestigen. Da bei der zementierten Variante jedoch im Vergleich zur zementfreien Verankerung eher Komplikationen wie Fettembolien eintreten können wird bei der überwiegenden Zahl der Patienten die zementfreie Variante gewählt. Bei einer Lockerung nach vielen Jahren (sog. aseptische Lockerung) ist das Auswechseln einer zementfreien Prothese meist etwas einfacher möglich und vermindert das Risiko das knöcherne Lager zu schädigen.


Gleipaarungen

Die Gleitpaarung zwischen Kugel und Inlay kann aus Keramik und Kunstoff bzw. aus Keramik und Keramik  als Gegenpart bestehen. Beide Gleitpaarungen haben verschieden Vor- und Nachteile. Bei jedem Patienten muss das beste Verfahren individuell entschieden werden

Operationsvorbereitung

Für die Hüft-Totalprothese gelten dieselben Richtlinien wie für den Großteil der Operationen am Bewegungsapparat. Bewegungserhalt, Kraftaufbau, Gehtraining und Gewichtsreduktion sind wichtige Ziele vor einer Operation, die das Ergebnis positiv beeinflussen können.
Eine Eigenblutspende ist aufgrund des Recht geringen Blutverlustes nicht mehr notwendig. Deshalb verzichten wir mittlerweile bis auf Ausnahmefälle auf die Eigenblutspende.

Die Narkose

Die bei Hüftoperation am häufigsten angewandte Narkoseform ist die Regionalanästhesie (sog. „Rückenmarksnarkose“), hierbei werden nur Becken und Bein während 4-6 Stunden unempfindlich gemacht. Diese Anästhesieform wird von den Patienten sehr geschätzt, da man nicht sein Bewusstsein verliert und viele Patienten sich weniger „ausgeliefert“ fühlen. Die Komplikationsrate ist gering. Damit die ungewohnte Atmosphäre im Operationssaal sie nicht zu sehr verängstigt, können zusätzlich beruhigende Medikamente eingenommen und Musik gehört werden. Alternativ besteht natürlich jederzeit die Möglichkeit eine Vollnarkose durchzuführen. Sie werden im präoperativen Narkosegespräch mit dem Narkosearzt das für Sie richtige Verfahren gemeinsam wählen.

Die Nachbehandlung

War die Operation und Narkose vollkommen problemlos werden Sie nach einer kurzen Phase im Aufwachraum  zurück auf Station gebracht. Am gleichen Tag kann der Patient an zwei Unterarmgehstützen unter Anleitung der Physiotherapeuten und der Schwestern die ersten Schritte mit dem neuen Gelenk unternehmen. Nach 5-6 Tagen sind die meisten Patienten soweit mobil sein, dass er kaum noch Hilfe benötigt und weitgehend selbständig an Gehstützen gehen kann. Sie verbringen normalerweise etwa 4-7 Tage im Krankenhaus. Die Stöcke können dann nach 6 Wochen ganz weggelassen werden.
Direkt nach der stationären Akutbehandlung leiten wir sie meist für 2-4 Wochen in eine Rehabilitationsklinik weiter. Alternativ gibt es heute viele Reha-Einrichtungen, die eine ambulante Reha anbieten. Dies bietet Ihnen die Möglichkeit des kontinuierlichen, intensiven Trainings bei einer Unterbringung in häuslicher Umgebung.
Die Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach körperlicher Belastung ca. 8-12 Wochen, in einigen Fällen auch länger.

Komplikationen und Risiken

Operationen haben viele Risiken, welche jedoch insgesamt selten sind und durch gute Operationstechnik, gut verträgliche Materialien und spezialisierte Ärzte niedrig gehalten werden können.

Luxation

Eine mögliche Komplikation eines Kunstgelenkes ist das Auskugeln der Prothese, die Luxation. Hierbei springt der Hüftkopf aus der Hüftpfanne. Das Luxationsereignis ist sehr schmerzhaft und erfordert oft eine Narkose um das Gelenk wieder einzurenken. Das Bein ist zunächst verkürzt und nicht mehr aktiv beweglich. Die Häufigkeit dieser Komplikation ist unterschiedlich.



 

Infektionen

Eine weitere Komplikation bei Gelenkoperationen sind Infektionen. Ist der Infekt durch Antibiotika nicht zu kontrollieren muss das Kunstgelenk wieder entfernt werden. Nach Ausheilen der Infektion kann das Kunstgelenk in einer erneuten Operation einige Zeit später wieder eingebaut werden. Das Operationsresultat ist dann jedoch meistens nicht mehr so zufrieden stellend wie ohne Infekt.

Hämatom

Die Ausbildung eines Blutergusses nach Operation führt zu Schwellung von Hüfte und Oberschenkel und macht selten eine erneute Operation notwendig. Es kommt jedoch häufiger zu recht ausgeprägten Verfärbungen des Unterhautgewebes, die sich in der Regel kurzfristig wieder zurückbilden.

Nervenschäden

Nervenschäden werden in der Literatur und nach eigenen Untersuchungen beim Hüft-TEP-Patienten mit 2% angegeben. Dies ist jedoch auch von der Wahl des Zugangsweges abhängig. Die Schäden sind in der Regel zeitlich begrenzt und der geschädigte Nerv erholt sich wieder. Nur bei ca. 0,5% der Patienten bleiben dauerhafte Nervenschäden mit Sensibilitätsstörungen oder Muskelschwäche.

Beinlängendifferenz

Aus verschiedenen Gründen kann es schwierig ein, die Beinlänge genau dem anderen Bein anzupassen, wobei für den Operateur wichtiger ist, dass die Muskelspannung wiederhergestellt wird. Der Längenunterschied liegt meist unter 1cm, sodass keine funktionellen Störungen auftreten. Beinlängendifferenzen bis zu 1 cm müssen nicht zwangsläufig mit einer Einlage oder Schuherhöhung ausgeglichen werden.

Thrombose

Durch die Operation und die zu Beginn verminderte Mobilisierung kann es zu Thrombosen und Embolien kommen. Hierbei verstopfen Blutgerinnsel die Gefäße im Bein, am Becken oder in der Lunge. Um dieses Risiko zu vermindern wird eine frühe Mobilisierung nach der Operation angestrebt. Zusätzlich erhalten sie für 2-4 Wochen Medikamente, die das Thromboserisiko verringern.


Prothesenwechsel

Die Ursachen der Prothesenlockerung

Durch die tägliche Belastung ihres Kunstgelenks kommt zum Verschleiß zwischen dem Hüftkopf und der Pfanneneinlage. Die dabei entstehenden Abriebspartikel können über viele Jahre zur Prothesenlockerung führen. Diese Partikel können eine Entzündung in Gang setzen, sodass sich der Knochen von der Prothese zurückzieht. Es entstehen zum Teil große Knochendefekte. Die Lockerung kann entweder die Pfanne, den Schaft oder beide Komponenten betreffen. Schmerzen treten meist langsam auf und oft wird die Lockerung zuerst im Röntgenbild erkannt. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass in bestimmten Abständen nach der Operation eine Röntgenkontrolle durchgeführt wird. Wir empfehlen regelmäßige Kontrollen nach 6 Wochen, nach 1,5 und 10 Jahren.

Prothesenwechsel

Bei einem Prothesenwechsel werden in der Regel längere Prothesenschäfte implantiert. Auch hier kann in eine Auswahl aus mehreren Systemen getroffen werden, sodass eine optimal passende Prothese implantiert werden kann. Heutzutage gibt es sogenannte modulare Systeme, bei denen die Prothese aus Einzelteilen individuell zusammengebaut werden kann. Bei der Pfannenlockerung finden entweder größere Implantate oder Abstützringe Verwendung. Im seltenen Fall einer Prothesenlockerung ist deshalb ein Prothesenwechsel meist gut durchführbar. Die Operationen sind jedoch in der Regel anspruchsvoller, sie dauern länger und sind mit einem wesentlich größeren Blutverlust verbunden. Die Nachbehandlung erfolgt ähnlich wie bei der Erstoperation, meist ist eine längere Entlastung notwendig. Es können ähnliche Komplikationen wie beim Ersteingriff auftreten, das Operationsrisiko ist jedoch insgesamt etwas höher.

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