Schulter

Einleitung

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Es wird gebildet vom Oberarmkopf, der Schultergelenkspfanne und dem Schulterblatt. In die Bewegungen des Schultergelenkes sind auch das Acromioklavikulargelenk (Verbindung zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein) und das Sternoklavikulargelenk (Verbindung zwischen Brustbein und Schlüsselbein) mit einbezogen. Zusätzlich stabilisieren zahlreiche Bänder, die Gelenklippe (Labrum glenoidale), die Schultergelenkspfanne, die Schultergelenkskapsel, die Sehne der langen Bicepssehne und die Sehnen der sog. Rotatorenmanschette das Gelenk. In diesem komplexen Gelenk gibt es zahlreiche Ursachen für Schulterschmerzen.

Die arthroskopischen Eingriffe am Schultergelenk werden in der Orthopädie Kurpfalz von Christian Kreukler durchgeführt. Christian Kreukler ist ein ausgewiesener Spezialist auf dem Gebiet der Schulterarthroskopie. Auch hochkomplexe Eingriffe wie z.B. die arthroskopisch assistierte Stabilisierung bei chronischer Schultereckgelenksinstabilität werden von ihm durchgeführt.

Impingementsyndrom

Ursachen:

Das Impingementsyndrom oder Engpasssyndrom entsteht durch Einklemmung von Weichteilen (z.B. des Schleimbeutels, der sog. Bursa subacromialis, oder der Sehnen der Rotatorenmanschette) unter dem Schulterdach. Das Schulterdach wird gebildet von einem Fortsatz des Schulterblattes dem sog. Acromion. Begünstigt wird die Entstehung des Impingementsyndroms durch Fehlformen des Acromions oder durch knöcherne Anbauten, den sog. Osteophyten.

Durch die Enge unter dem Schulterdach kommt es zur Entzündung des Schleimbeutels und zu Rissbildungen in den unter dem Schulterdach gleitenden Sehnen der Rotatorenmanschette. Auch Kalkeinlagerungen im Bereich der Sehnen können entstehen (sog. Tendinitis calcarea).

Klinische Beschwerden:

Das klassische Beschwerdebild umfasst Schmerzen im Bereich der Schulter, besonders bei Bewegung. Die Schmerzen können bis in den seitlichen Oberarm ausstrahlen. Insbesondere Arbeiten über Schulterhöhe werden als schmerzhaft empfunden. Bei längerem Bestehen der Problematik kommen Ruhe- und Nachtschmerzen hinzu. Eine Bewegungseinschränkung der Schulter, im Extremfall sogar eine Schultersteife kann eintreten.

Diagnostik:

Die Diagnostik des Impingementsyndroms umfasst zunächst die ausführliche Untersuchung des betroffenen Schultergelenkes mit speziellen Untersuchungstests. Röntgenaufnahmen und eine Ultraschalluntersuchung schließen sich an. Meist ist im Verlauf noch eine Kernspintomographie der betroffenen Schulter erforderlich. Hierdurch kann auch ein begleitender Riss der Rotatorenmanschette ausgeschlossen werden.

Therapie

Konservative Therapie

Zunächst bekommt der Patient Krankengymnastik und entzündungshemmende Medikamente verordnet. Die Medikamente sind schmerzstillend und bekämpfen die Entzündung im Schultergelenk. Das Schultergelenk sollte geschont, sportliche Belastung vermieden werden. Kommt es unter diesen Maßnahmen nicht zu einer Verbesserung der Beschwerden, kann eine Mischung aus Cortison und einem lokalen Betäubungsmittel unter das Schulterdach gespritzt werden. Gegen ein Kalkdepot im Sehnenansatz gibt es die Möglichkeit, eine Stoßwellentherapie durchzuführen. Auch Akupunktur kann hilfreich sein.

Operative Therapie

Bringt die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg, wird eine operative Therapie eingeleitet. Eine Schulterarthroskopie (Gelenkspiegelung) wird durchgeführt. im Rahmen der Gelenkspiegelung wird der entzündete Schleimbeutel entfernt und mit einer kleinen Fräse der Knochen des Schulterdaches etwas abgefräst, um den Raum unter dem Schulterdach zu erweitern (sog. subacromiale Dekompression). Der Eingriff wird ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt. Ein fixierender Verband ist nach der Operation nicht notwendig. Das Schultergelenk darf schmerzabhängig bewegt werden. Mit Krankengymnastik wird kurz nach der Operation begonnen.

Acromioklavikulargelenksarthrose

Ursachen

Das Acromioklavikulargelenk (AC-Gelenk) ist die Verbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt. Bei jeder Bewegung des Schultergelenks wird dieses kleine Gelenk mitbewegt.

Überlastung im Beruf oder Sport, eine Veranlagung zur Arthroseentstehung, eine rheumatische Grunderkrankung oder vorausgegangene Verletzungen des AC-Gelenkes können Grund für die Arthrose sein. Bei fast jedem Menschen jenseits des 50. Lebensjahres ist eine AC-Gelenksarthrose im Röntgenbild nachzuweisen, glücklicherweise entwickelt aber nicht jeder Beschwerden!

Klinische Beschwerden

Klassisch sind Schmerzen am äußeren Ende des Schlüsselbeins besonders unter Belastung und bei Arbeiten über Schulterhöhe. Es können jedoch auch Ruhe- und Nachtschmerzen auftreten.

Diagnostik

Zunächst wird eine ausführliche Untersuchung des Schultergelenkes durchgeführt. Hierbei lässt sich typischerweise ein Druckschmerz über dem AC-Gelenk auslösen. Auch ist der sog. Hyperadduktionstest positiv. Im weiteren Verlauf wird eine Röntgenaufnahme und/oder eine Kernspintomographie durchgeführt.

Therapie

Konservative Therapie:

Zunächst werden antiphlogistische Medikamente verschrieben. Die Medikamente sind schmerzstillend und bekämpfen die Entzündung im AC-Gelenk. Begleitend wird Krankengymnastik durchgeführt. Das AC-Gelenk kann auch mit einer Mischung aus Cortison und einem lokalen Betäubungsmittel infiltriert werden.

Operative Therapie

Bringt die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg wird eine operative Therapie eingeleitet. Eine Schulterarthroskopie (Gelenkspiegelung) wird durchgeführt. Im Rahmen der Schulterarthroskopie wird mit einer kleinen Fräse der körperferne Anteil des Schlüsselbeines um ca. 5mm gekürzt (sog. laterale Klavikulateilresektion). Hierdurch können Beschwerden auf Grund einer AC-Gelenksarthrose wirksam bekämpft werden. Der Eingriff wird ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt.

Ein fixierender Verband ist nach der Operation nicht notwendig. Das Schultergelenk darf schmerzabhängig bewegt werden. Mit Krankengymnastik wird kurz nach der Operation begonnen.

 

Rotatorenmanschettenruptur

Ursachen

Als Rotatorenmanschette bezeichnet man die 4 Sehnen der Muskeln (M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor), die das Schultergelenk in allen Freiheitsgraden bewegen. Am häufigsten ist die Sehne des M. supraspinatus betroffen.

Beim jüngeren Menschen vor dem 40. Lebensjahr sind die Risse meist unfallbedingt, z.B. durch einen Sturz auf den nach hinten gestreckten Arm. Mit zunehmendem Alter ist die Rissbildung meist verschleißbedingt, z.B. im Rahmen eines lange bestehenden Impingementsyndroms.

Klinische Beschwerden

Beim unfallbedingten Riss der Rotatorenmanschette steht meist der Funktionsverlust des betroffenen Armes begleitet von Schmerzen im Vordergrund. Beim verschleißbedingten Riss stehen meist Schmerzen im Vordergrund wobei die Beschwerden dem Impingementsyndrom sehr ähnlich sind. Ein vom Patient empfundener Funktionsverlust des Armes tritt oft erst relativ spät auf.

Diagnostik

Zunächst wird eine ausführliche Untersuchung des betroffenen Schultergelenkes durchgeführt. Durch spezielle Untersuchungsmethoden können die einzelnen Muskelsehnen getestet werden. Das kräftige Abspreizen des Armes ist beispielsweise bei einem kompletten Riss der Sehne des M. supraspinatus kaum möglich. Im weiteren Verlauf wird eine Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter durchgeführt. Diagnostiziert wird die Rotatorenmanschettenruptur jedoch endgültig erst durch eine Sonographie und/oder Kernspintomographie.

Therapie

Meist müssen Rotatorenmanschettenrupturen operativ behandelt werden. Nur bei kleinen nicht kompletten Rissen kann ein konservativer Theapieversuch unternommen werden.

Die meisten Rupturen werden jedoch operativ versorgt. Es wird eine Schultergelenksspiegelung durchgeführt, um die Rissbildung genauer einschätzen zu können. Im Rahmen der Gelenkspiegelung wird der Schleimbeutel unter dem Schulterdach entfernt und der Raum unter dem Schulterdach erweitert (subacromiale Dekompression). Anschließend wird die Rotatorenmanschette entweder in der Gelenkspiegeltechnik oder über eine kleine offene Operation genäht. Hierzu werden meistens sog. Fadenanker verwendet, welche in den Knochen eingebracht werden, um die Sehne daran zu befestigen.

Der Eingriff wird im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt.

Leider ist die Nachbehandlung nach einer Rotatorenmanschettenruptur oft sehr langwierig. Für 6 Wochen muss ein spezieller Verband getragen werden (Thoraxabduktionskissen) und der Arm darf nicht durch eigene Muskelkraft bewegt werden, um ein sicheres Einheilen der Sehnen zu gewährleisten. Mit einer Behandlungsdauer von 3-4 Monaten ist zu rechnen.

Schultergelenksluxation

Ursachen

Man unterscheidet die unfallbedingte (traumatische) von der sog. anlagebedingten (habituellen) Schulterluxation. Ursachen für eine anlagebedingte Luxation können z.B. Fehlbildungen der Gelenkpfanne oder eine Bindegewebsschwächen sein. Bei der traumatischen Schulterluxation wirken meist hebelnde Kräfte auf den Oberarm. Klassisch ist z.B. der Griff des Gegners in den Wurfarm eines Handballspielers oder der direkte Sturz auf das Schultergelenk. Das Schultergelenk kann in alle Richtungen herausspringen, meist springt es jedoch nach vorne heraus.

Häufig führt die Schulterluxation zu Begleitverletzungen im Gelenk. Es kann zum Abreißen der vorderen Gelenklippe (Bankart-Läsion), zum Riss der Rotatorenmanschette, zu Einrissen an der langen Bizepssehne und zu einer Eindellung am Oberarmkopf (Hill-Sachs-Delle) kommen.

Diagnostik

Meist zeigt sich ein klassisches klinisches Bild mit federnd fixiertem Arm und aufgehobener Beweglichkeit des betroffenen Schultergelenkes. Im Akutfall wird zügig ein Röntgenbild durchgeführt und anschließend das Schultergelenk eingerenkt. Anschließend wird der Arm in einem fixierenden Verband ruhig gestellt. Im weiteren Verlauf wird eine Kernspintomographie durchgeführt, um die Begleitverletzungen zu erfassen.

Therapie

Konservative Therapie

Beim älteren Patienten kann, wenn über eine Kernspintomographie operationspflichtige Begleitverletzungen ausgeschlossen sind, eine konservative Therapie durchgeführt werden.

Hierzu wird der Arm in einem fixierenden Verband ruhig gestellt und nach Abklingen der ersten Schmerzen frühzeitig mit Krankengymnastik begonnen.

Operative Therapie

Beim Patienten unter 25 Jahren besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass nach einer stattgehabten Luxation im Verlauf eine erneute Luxation auftritt. Daher müssen diese Patienten meist operativ versorgt werden. Auch müssen Patienten, bei denen im MRT eine der oben genannten Begleitverletzungen festgestellt wurde operiert werden.

Es wird eine Schultergelenksspiegelung durchgeführt und im Rahmen der Spiegelung über sog. Fadenanker die meist ausgerissene vordere Gelenklippe fixiert. Auch können die Verletzungen an der Rotatorenmanschette und der langen Bizepssehne versorgt werden (siehe entsprechende Kapitel).

Die Nachbehandlung nach der Fixierung der vorderen Gelenklippe ist sehr langwierig. Für 6 Wochen muss ein fixierender Verband getragen werden und insbesondere die Außenrotation des Armes muss unterbleiben. Eine Sportpause von 4-6 Monaten ist je nach Sportart erforderlich.

Der Eingriff wird meist im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt.

Erkrankungen der langen Bizepssehne

Ursachen

Die Sehne des langen Bizepsmuskels zieht durch das Schultergelenk und setzt am oberen Rand der Gelenkpfanne an (sog. Bizepssehnenanker). Aus diesem Grund können Veränderungen die den Bizepssehnenanteil im Schultergelenk betreffen zu Schulterschmerzen führen.

Entzündungen der langen Bizepssehne können durch eine Überbeanspruchung entstehen. Regelmäßig ist die Bizepssehne im Rahmen des Impingementsyndroms durch die Enge unter dem Schulterdach entzündet.

Verletzungen der langen Bicepssehne an ihrem Anker (sog. SLAP-Läsionen) können durch plötzlichen Zug oder Druck auf die vorgespannte Bizepssehne entstehen.

Bei Wurfsportarten entstehen Zug- und Torsionskräfte am Bizepssehnenanker was zu Verletzungen in diesem Bereich führen kann ("Werferschulter").

Klinische Beschwerden

Häufig sind bewegungsabhängige Schmerzen im Bereich der Schulter. Oft sind die Beschwerden im vorderen Schulterbereich spürbar. Manchmal empfindet der Betroffene auch ein Schnappen im Schultergelenk oder ein Gefühl, als würde im Gelenk etwas hin und her rutschen.

Diagnostik

Zunächst wird eine ausführliche klinische Untersuchung der betroffenen Schulter durchgeführt. Durch entsprechende Provokationstests kann die lange Bizepssehne untersucht werden. Oft ist auch ein Druckschmerz über dem Verlauf der Sehne auszulösen.

Im weiteren Verlauf schließt sich die Sonographie und eine Kernspintomographie an. Veränderungen am Bizepssehnenanker sind jedoch auch mit den modernen Untersuchungsmethoden der Kernspintomographie oft schwer zu diagnostizieren.

Therapie

Konservative Therapie

Zunächst bekommt der Patient Krankengymnastik und sog. antiphlogistische Medikamente verschrieben. Die Medikamente sind schmerzstillend und bekämpfen die Entzündung im Schultergelenk. Das Schultergelenk sollte geschont werden, sportliche Belastung sollte vermieden werden. Eine lokale Infiltration mit Cortison und einem lokalen Betäubungsmittel kann durchgeführt werden.

Operative Therapie

Bringt die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg wird eine operative Therapie eingeleitet. Eine Schulterarthroskopie (Gelenkspiegelung) wird durchgeführt.

Abhängig von der Schwere der Veränderungen an der Bizepssehne wird entweder der Bizepssehnenanker durch Fadenanker rekonstruiert oder die Bizepssehne bei schwereren Veränderungen am Anker durchtrennt. Beim jüngeren Patienten wird sie anschließend entweder arthroskopisch oder im Rahmen einer kleinen offenen Operation mit einem Fadenanker außerhalb des Schultergelenkes im oberen Anteil des Oberarmknochens fixiert.

Der Eingriff wird ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt.

Die Nachbehandlung variiert stark abhängig von der Schwere der Verletzung und der durchgeführten Operation.

Schultereckgelenksverletzung

Ursachen

Das Schultereckgelenk oder auch Acromioklavikulargelenk ist die Verbindung zwischen äußerem Ende des Schlüsselbeins (Klavikula) und einem Fortsatz des Schulterblatts (Acromion). Durch Bandstrukturen wird dieses Gelenk stabilisiert. Man unterscheidet die akute Form der Instabilität des Schultereckgelenkes von der chronischen Form. Eine chronische Instabilität des Schultereckgelenkes liegt vor, wenn die auslösende Verletzung mehr als 4 Wochen zurück liegt.

Verletzungen des Schultereckgelenkes entstehen meist durch einen Sturz auf das Schultergelenk bei angelegtem Arm. Typische Risikosportarten sind Eishockey und Radfahren. Durch den Sturz kommt es zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Zerreißung der stabilisierenden Bänder.

Klinische Beschwerden

Typisch sind Schmerzen im Bereich des äußeren Endes des Schlüsselbeins über dem Schultereckgelenk. Eventuell ist hier eine Schwellung vorhanden. Bei kompletter Zerreißung der stabilisierenden Bänder kommt es zum Höhertreten des äußeren Endes des Schlüsselbeins. Dies bezeichnet man als sog. Klaviertastenphänomen.

Diagnostik

Zunächst wird eine ausführliche klinische Untersuchung der betroffenen Schulter durchgeführt. Evtl. ist bei kompletter Zerreißung der Bänder das Klaviertastenphänomen auszulösen.

Anschließend wird ein Röntgenbild der Schulter angefertigt. Über eine Kernspintomographie können Begleitverletzungen diagnostiziert werden. Das können z.B. Rotatorenmanschettenrisse oder Verletzungen der langen Bizepssehne sein. Diese treten mit zunehmendem Alter des Patienten häufiger auf.

Therapie

Konservative Therapie

Sind die Bänder nicht komplett zerrissen, kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Die Schulter wird in einem fixierenden Verband ruhiggestellt und nach Abklingen der initialen Beschwerden wird mit Krankengymnastik begonnen.

Operative Therapie

Bei kompletter Zerreißung der Bandstrukturen muss meist operiert werden. Heutzutage wird das Schultereckgelenk von Spezialisten mit speziellen Nahtankern im Rahmen einer Schulterarthroskopie stabilisiert. Bei chronischer Instabilität muss zusätzlich eine Bandplastik mit einer körpereigenen Sehne vom Oberschenkel (Gracilissehne) durchgeführt werden. Die Nachbehandlung nach operativer Stabilisierung des Schultereckgelenkes ist sehr langwierig. Für 6 Wochen muss ein fixierender Verband getragen werden und insbesondere das seitliche Abspreizen des Armes muss unterbleiben. Eine Sportpause von 4-6 Monaten ist je nach Sportart erforderlich.

Der Eingriff wird meist im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt.